Educación continua - Redefinir la endodoncia por los Dres. Kenneth Koch y Dennis Brave

En los casi cincuenta años transcurridos desde que la endodoncia ganó prominencia como especialidad, ha habido muchos cambios. El cambio puede ser algo bueno y el arte de la endodoncia continúa cambiando.  Recientemente, se han introducido algunos materiales interesantes a la especialidad que no solo han mejorado las técnicas y su eficacia, sino que además han comenzado a redefinir la endodoncia. Echémosles un vistazo y veamos cómo están cambiando la especialidad.

Desde sus principios, la endodoncia se mueve como en círculos, volviendo siempre a los mismos problemas. Hemos pasado por periodos de mucha cirugía, seguidos de periodos de poca cirugía (más tratamiento), y luego de vuelta a las opciones quirúrgicas (microcirugía), etc. El concepto de círculo incluso se reflejó en el uso del hipoclorito de sodio y sus niveles de concentración: concentración total del 5,25%, seguida por un 2,6%, para luego volver a la concentración total del 6%, etc. 

No obstante, a pesar de estos numerosos cambios, ha habido un factor que siempre ha mantenido su dimensión lineal. Se trata de la meta de la terapia endodóntica. La meta (históricamente) ha sido eliminar la causa de la infección (desinfección y desbridamiento) y propiciar un entorno que permita al cuerpo (diente) curarse. Sin embargo, con los avances recientes, la meta se ha redefinido. Ahora, la meta es practicar la endodoncia de manera de cumplir realmente con todos los objetivos biológicos, sin dejar de preservar e incluso mejorar la integridad del diente natural. Sí, la meta de este procedimiento no debería ser solo resolver el problema endodóntico, sino también mejorar la conservación a largo plazo del diente. Esto implica, en esencia, reforzar el valor principal de la endodoncia: preservar la dentición natural.

Lo que nos ha permitido redefinir la endodoncia no han sido simplemente nuevas limas giratorias ni tampoco algunas de las recientes técnicas adyuvantes en terapia endodóntica. Ha sido la mejora en la ciencia de los materiales. Más específicamente, creemos que la biocerámica representa un material y una ciencia mejorada en el proceso de obturación. Este cambio es importante porque nos permite modificar todo el concepto de implementación de un procedimiento endodóntico exitoso.

Los materiales específicos son el sellador biocerámico (EndoSequence BC Sealer, Brasseler USA, Fig. 1) que viene ya mezclado en una jeringa, y el material para la reparación del tejido de las raíces (EndoSequence Root Repair Material, disponible en jeringa y en empaste [Figs. 2ayb]). Descubrimos que las propiedades físicas y la facilidad de uso es lo que diferencia al sellador biocerámico de todos los demás selladores que habíamos usado.  Entre sus propiedades más importantes, destacamos:

pH elevado: Su pH, aproximadamente 12,8, es bastante alcalino y fuertemente antibacterial. Luego de analizar diversos estudios sobre las propiedades de los selladores,consideramos que los selladores biocerámicos ofrecen la máxima eficacia antibacterial. Esto incluye su actividad biológica contra el E. faecalis.

No se contrae luego de la aplicación: La gutapercha calentada, al enfriarse, se contrae. Además, la contracción es considerable. El sellador endodóntico ideal no se contraería luego de su aplicación. De hecho, es un requisito clave de cualquier técnica de condensación hidráulica basada en sellador. El sellador biocerámico no se contrae luego de su aplicación. De hecho, se expande levemente (0,02%). Esta expansión no pone en peligro ningún diente, sino que permite un mayor grado de sellado contra la pared dentinaria.

Es hidrófilo: Esto es muy importante. Otros selladores han sido hidrófobos, lo que impide que se genere un sello hermético. El sellador biocerámico es hidrófilo, y es esta propiedad, junto con su tamaño de nanopartícula (menos de dos micrones), la que mejoraría la formación de una unión con la pared dentinaria.  Creemos que este componente del sellador es muy importante.

Forma hidroxiapatita: La fijación del sellador biocerámico se inicia con la humedad propia de los túbulos dentinarios. Uno de los productos finales de la reacción de hidratación continua es la hidroxiapatita, y creemos que la hidroxiapatita creada establece un enlace químico con la pared del conducto. Además, si se utiliza en combinación con conos con revestimiento, como ActiV GP o BC Coated cones, creemos que el enlace se creará en la interfaz dentinal y en los propios conos. En nuestra opinión, la obturación endodóntica por enlace finalmente se ha “desarrollado” y los médicos deberían empezar a considerar seriamente que la restauración de un diente tratado con endodoncia puede y debe empezar en el ápice.

Osteoconductor: La osteoconductividad asociada a un sellador biocerámico es el resultado de sus propiedades físicas y de la formación de hidroxiapatita. En algunas partes del mundo, los cementos biocerámicos se usan con frecuencia para “alimentar” la actividad osteoconductiva. Hay informes de casos que demuestran esta actividad. Si este dato es cierto, se trata de un beneficio clave del uso de la biocerámica, ya sea quirúrgicamente o en otros ámbitos.

No hay resorción luego de su fijación: Esta es otra característica clave que hace que el sellador biocerámico sea la única técnica de condensación hidráulica de un solo cono. Si actualmente usa un sellador endodóntico que es resorbible, ¿qué piensa que ocurre en la interfaz de la gutapercha/sellador? Desde luego, hay algo de resorción. Esto no ocurrirá con un sellador biocerámico. Si aplica un poco más allá del ápice y se fija, ¿habrá resorción? No, pero esto no es un problema porque la biocerámica se usa como cemento óseo. Si por alguna razón el material biocerámico no se fija por completo, entonces habrá resorción. (Un ejemplo sería un poco de sellador cerámico que accidentalmente se empujó hasta el seno nasal.)

Creemos que la tecnología biocerámica ha permitido crear no solo un buen cemento, sino también el mejor sellador endodóntico. Si bien acabamos de revisar algunas de las propiedades físicas específicas de la biocerámica (lo que hace que este material sea ideal para la endodoncia), queremos detallar sus beneficios a mayor escala. 

Debido a su alta fluidez (por su tamaño de nanopartícula y su naturaleza hidrófila), el sellador biocerámico nos permite ser más conservadores en nuestra técnica de instrumentación. De hecho, ya no tenemos que crear exageradas formas de embudo en la parte superior de los canales para responder a las distintas técnicas de empaste. Ahora podemos dejar que el tamaño y la forma del canal fijen el proceso de instrumentación. Y no al revés. La obturación no debería definir la instrumentación (Figs. 3a y b).

Este retorno a principios más conservadores de moldeado es particularmente importante en el tercio coronal de la dentina radicular. Aquí es donde las preparaciones endodónticas exageradas y excesivas han aumentado (en nuestra opinión y en la de muchos otros) el índice de fracturas en dientes tratados con endodoncia. Recuerde, si ha alcanzado las metas biológicas, pero a costa de destruir el diente, entonces no ha logrado nada. De hecho, estamos un poco cansados de que los médicos falsamente muestren “sus mejores casos”, cuando de hecho han destruido la dentina radicular coronal y disminuido el pronóstico a largo plazo del diente.

Otra área en la que la endodoncia está siendo redefinida es en la desinfección química del sistema del canal radicular. Esto es algo bueno, sobre todo si se puede lograr sin una remoción excesiva de la dentina radicular. Obtener una desinfección de calidad, al mismo tiempo que se mantiene la estructura del diente, significará mucho en la retención a largo plazo del diente.

Muchos han comprobado que la biocerámica otorga a los profesionales la capacidad de lograr resultados excelentes mediante una técnica de fácil uso. El concepto de una técnica de fácil uso y alta calidad se promovió inicialmente con el uso de la obturación con portadores. Todavía hay opiniones encontradas respecto de si estos objetivos se cumplieron. Creemos que esto es posible con los selladores biocerámicos dado que es una técnica de condensación hidráulica en la que un cono sincronizado crea la hidráulica y libera el sellador. (Recuerde que es el sellador el que crea el sello, no la gutapercha). Esto funciona si el sellador no se contrae luego de su fijación, si no hay resorción, y si reúne todos los requisitos para un buen sellador establecidos por el Dr. Grossman años atrás. 

En nuestra opinión, los selladores biocerámicos reúnen todas estas condiciones. Ciertamente hay suficiente mérito en los beneficios enumerados anteriormente para probar esta técnica, sin mencionar la simplificación del retratamiento, del proceso posterior a la colocación y de los costes (Figs. 4a-c).

Además (y esto es lo que resulta aún más interesante), algunos postulan que el iRoot SP (EndoSequence BC Sealer en Europa) tiene la capacidad, en combinación con los conos con revestimiento, de reforzar la raíz. Piense en las repercusiones. Seríamos capaces de reforzar la raíz residual y de crear lo que nosotros denominamos un “implante odontogénico”. Sí, los implantes son fuertes (y hay muchas indicaciones para su uso), pero no poseen un ligamento periodontal. ¿No sería importante si pudiéramos conservar la raíz original y, de hecho, reforzarla mediante un procedimiento endodóntico? Si logra demostrarse que los selladores biocerámicos ofrecen esta opción, entonces habrá llegado el momento. 

Al considerar estos cambios, uno comprende con rapidez que el uso de la biocerámica, como técnica de obturación, puede cambiar las perspectivas. El hecho es que ahora podemos usar exitosamente una técnica de condensación hidráulica (con un solo cono con revestimiento biocerámico) que nos permite obtener resultados excelentes y además da la posibilidad de lograrlo a muchos más dentistas. Es muy importante. También creemos que la técnica de biocerámica nos permite ser más conservadores con la preparación endodóntica, lo cual ayuda a alcanzar la meta que todos buscamos: mantener la estructura fundamental del diente. La preservación de la dentina radicular coronal reducirá la cantidad de fracturas y, a la larga, aumentará el índice de retención de los dientes tratados con endodoncia. ¿Quién es el mayor beneficiario de este nuevo concepto de endodoncia? El paciente, por supuesto.

Como parte de nuestro compromiso con la preservación de la dentición natural, hemos buscado un material de reparación que no solo funcionara bien sino que además fuera fácil de usar. El EndoSequence Root Repair Material (ESRRM) ha demostrado serlo y, de manera similar al sellador biocerámico, viene mezclado previamente en una jeringa. Creemos que es una mejora importante respecto de los materiales de reparación anteriores que resultaban complicados para nuestros asistentes, quienes debían luchar para mezclar combinaciones parecidas al cemento de Pórtland, sin mencionar la dificultad a la hora de aplicar dichos materiales.

El ESRRM se puede aplicar directamente con la jeringa, o puede darse al empaste una forma de cono y colocarlo en el extremo de un instrumento plástico (Fig. 5). Finalmente hemos logrado algo de precisión en la colocación de materiales de reparación de raíces. El ESRRM ha sido bien recibido y ha tenido un amplio éxito entre los especialistas y los médicos en general. Creemos que en todas las consultas debería haber un tarro del empaste ESRRM en caso de que se produjera la temida perforación.

Otro aspecto interesante de este material para el dentista general es su uso en procedimientos de sellado de pulpa directo. Hay dos opciones (cuando se trabaja con este material) respecto de este tratamiento. Asumiendo que se cumplieron todos los criterios para un sellado de pulpa directo, una opción es colocar el RRM sobre la parte expuesta, cubrirla con una bola de algodón húmeda, temporizar e indicar al paciente que vuelva entre 24 y 48 horas más tarde. Para entonces, la restauración final del diente podrá completarse.

La segunda opción, cada vez es más popular, es colocar un poco de empaste ESRRM sobre la parte expuesta y luego colocar un ionómero de vidrio encima de la biocerámica. Posteriormente, puede grabar el diente y realizar la restauración final. Este sellado directo de la pulpa se logra en una sola visita. Esta técnica puede ser muy útiles entre pacientes más jóvenes.

Un componente adicional de la terapia endodóntica que se ha redefinido es la forma y el uso de postes en dientes tratados con endodoncia. Por supuesto, la mayoría de los médicos intentan evitar los postes, ya que todos los postes (a menos que impliquen una restauración intrarradicular) debilitan los dientes. Sin embargo, seguirá habiendo indicaciones en las que es conveniente utilizar postes y estos seguirán siendo una opción de tratamiento popular.  La clave está en cambiar la manera de pensar respecto de la forma y el uso de los postes.

La endodoncia y la prostodoncia no son entidades separadas. Por el contrario, son parte del “Continuo endorrestaurador”. Piénselo: La persona que coloca un poste en un diente trabaja sobre el mismo espacio que quien realizó el tratamiento del canal radicular.  Así es que, de hecho, existe una íntima relación entre la endodoncia y la odontología restauradora. Es esta relación la que nos ha permitido redefinir la endodoncia con respecto al uso de postes.

El primer paso es contar con un poste que se ajuste a la preparación endodóntica. Esta sincronía entre el poste y la preparación endodóntica solo puede lograrse con una preparación cónica constante.  Una vez creada una preparación cónica constante (ya sea 0,04 o 0,06), la forma puede ajustarse a un poste. El EndoSequence Post System hace justamente eso (Fig. 6). Los postes se encuentran disponibles en tamaño cónico de 0,04 y 0,06, al igual que los paquetes de procedimientos con limas giratorias de EndoSequence, en tamaños S, M, L y XL. Si la preparación se realiza con un paquete de limas cónicas grande de 0,04, y se necesita un poste, simplemente use un poste cónico grande de 0,04. Los postes se diseñaron para mantener un mínimo de 5 mm de gutapercha como  tapón apical. Si por alguna razón, desea que el poste ingrese más en el canal, simplemente use un tamaño más pequeño. Si, por el contrario, quiere que el poste sea más corto, utilice un tamaño más grande (en este caso hasta XL). El poste EndoSequence se fijará como un poste personalizado prefabricado porque estamos trabajando en una plataforma cónica constante. La preparación cónica constante (que se realizó con las limas giratorias EndoSequence) es la clave de este concepto de sincronía. Una preparación cónica variable no le permitirá hacer esto porque no hay reproducibilidad de la forma asociada con un cono variable.

Además, con el EndoSequence Post System, el cemento que se usa para el poste de fibra también funciona como principal material de restauración. Esto es muy conveniente ya que, básicamente, hemos creado una restauración intrarradicular con una varilla. No es necesario quitar la dentina radicular (lo que disminuye la posibilidad de debilitar la raíz).

La técnica de colocación del poste no presenta complicaciones. Luego de completar la limpieza y de dar forma (y antes de la obturación), el poste debe ajustarse (probarse) al canal. En este momento, pueden realizarse ajustes con respecto a la profundidad de penetración del poste específico. Una vez completada la prueba, hay dos maneras de trabajar con el EndoSequence Post System.

La primera opción es obturar el canal radicular por completo y luego usar una fuente de calor como el EndoPro 270 para quemar la gutapercha que sea necesaria para colocar el poste. No es necesario esperar 24 horas.

La otra opción es usar las medidas que se tomaron en la prueba del poste y cortar el cono maestro de gutapercha según sea adecuado. Por ejemplo, si el canal se trabajó según un tamaño cónico de 40/0,04, y usted decidió mantener 5 mm de gutapercha como tapón apical, simplemente corte el cono de gutapercha (con un escalpelo, no con tijeras) a 5 mm de la punta. Esta sección del cono se colocará en el canal (con sellador biocerámico) y la porción restante del cono cortado actuará como condensador. Coloque el extremo largo del cono en el canal y podrá manipular la sección de 5 mm por el canal hasta la terminación deseada. Esto es posible gracias a la preparación cónica y a la rigidez agregada de la gutapercha revestida con biocerámica.

Luego de que el cono de gutapercha haya alcanzado su longitud, gire el condensador/cono hacia la izquierda y éste saldrá del canal sin arrastrar el segmento apical. Así se habrá completado la preparación del poste. Luego de esto, será fácil limpiar con agua el espacio creado para el poste (una punta de papel húmeda o un limpiador ultrasónico serán suficientes). El mejor torno de postes y el más conservador del mundo es su última lima giratoria.

El resultado más claro de esta redefinición de la endodoncia es la preservación de la estructura natural del diente. Ya no tenemos que realizar preparaciones exageradas para llevar a cabo técnicas de empaste o inserción de postes. Todo está sincronizado (Fig. 7). Una vez que aplique este concepto en su consulta, empezará a descubrir su potencial para salvar dientes. Salvar dientes... eso es lo que deberíamos hacer como dentistas, y lo que usted puede hacer por sus pacientes. 

Biografía de los autores
El Dr. Dennis Brave es diplomado de la American Board of Endodontics (Junta Americana de Endodoncia), y miembro del College of Diplomates. El Dr. Brave recibió su título de Doctor en Odontología del Baltimore College of Dental Surgery de la Universidad de Maryland, y su diploma en Endodoncia de la Universidad de Pennsylvania. Obtuvo el premio Omicron Kappa Upsilon Scholastic Award, y es miembro de la Gorgas Deontologists Honor Society. Hace más de 25 años que practica la endodoncia. Ha dado varias conferencias en todo el mundo y posee varias patentes, incluida el VisiFrame. Ex profesor clínico asociado de la Universidad de Pennsylvania, actualmente el Dr. Brave es miembro del personal del hospital Johns Hopkins. Además de ser el autor de varios artículos sobre endodoncia, el Dr. Brave es cofundador de Real World Endo.

El Dr. Kenneth Koch recibió su título de Doctor en Odontología y su Certificado en Endodoncia de la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Pennsylvania. Es el fundador y ex director del Nuevo programa de posdoctorado en endodoncia de la Escuela de Odontología de Harvard. Previo a su experiencia en endodoncia, el Dr. Koch pasó diez años en la Fuerza Aérea y ocupó el cargo, entre varios otros, de Jefe de Prostodoncia en la Base de la Fuerza Aérea de Osan y Jefe de Prostodoncia en la Base de la Fuerza Aérea McGuire. Además de haber tenido una consulta privada, especializado en endodoncia, el Dr. Koch ha dado varias conferencias en los Estados Unidos y en el exterior. También es el autor de varios artículos sobre endodoncia. El Dr. Koch es cofundador de Real World Endo.