Manejo de los tejidos gingivales

Manejo de los tejidos gingivales

1/21/2015 10:54:20 AM   |   Comments: 0   |   Views: 889
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Manejo de los tejidos gingivales

Por. Dr. Jesús Ibarra Rojas

Egresado de la UNAM Facultad de Odontología.

Académico en Odontología Restauradora en James Cook University Australia.

Investigador para Queensland Tropical Health Alliance QTHA Australia.

Asesor clínico y científico de  Ideas Dentales México.


Cuando una restauración indirecta es seleccionada como parte del tratamiento dental, usualmente es necesario tomar una impresión de las preparaciones para crear una réplica de estas en un modelo. Obviamente la restauración indirecta será tan precisa tanto como lo sea la impresión, el manejo de los tejidos gingivales y la selección de los materiales de impresión.

 

Primeramente, si existe enfermedad periodontal esta debe ser controlada por un especialista antes de iniciar con cualquier procedimiento protésico. Si la enfermedad periodontal se pasa por inadvertida compromete  el éxito del tratamiento y  aún más, la situación del periodonto puede agravarse. El ajuste y calidad de la restauración son de suma importancia. Cuando los márgenes de una preparación son por arriba del nivel gingival, la impresión es menos complicada. Sin embargo debido a la naturaleza de los dientes que requieren restauraciones totales, un gran número de estos muy probablemente han experimentado múltiples restauraciones previas, es muy común ver en situaciones clínicas como los márgenes de las nuevas preparaciones se pueden extender  hasta por debajo de la encía. En estos casos  obtener una impresión adecuada de las líneas de terminación  es mucho más difícil, y a esto hay que agregar la impresión de la preparación per se y de las estructuras adyacentes.

 Para poder lograr con éxito la impresión, el manejo de los tejidos gingivales sanos requiere de un minucioso  cuidado de los mismos. La retracción gingival (mover la posición de la encía del margen del diente) se puede lograr incluyendo alguna de las siguientes técnicas: 

  • Retracción gingival física
  • Agentes químicos
  • Electrocirugía
  • Curetage con instrumentos rotatorios


24  presenta la perdida de una corona total de metal-acrílico, nótese la terminación gingival.
La línea de terminación no está bien delimitada.


 

 

Retracción gingival física

 

La retracción gingival física para la toma de impresiones se logra básicamente con hilos retractores. El hilo retractor es colocado en el sulcus gingival y se deja in situ por un periodo de tiempo para poder separar el margen gingival de la preparación. El tiempo que se deja el hilo retractor in situ es muy importante, si es muy corto no lograra la retracción, y si se deja por mucho tiempo esto podría resultar en daño al epitelio sulcular. ( entre 5-7 minutos sería un tiempo adecuado). Cuando se coloca el hilo retractor se debe emplear solo presión ligera ya que las fuerzas excesivas pueden empujar el hilo retractor demasiado profundo en el periodonto y resultar en trauma.

Podrían obtenerse una mejor retracción gingival física  colocando dos hilos retractores. En esta técnica primero se  coloca un hilo retractor fino (ejemplo: Gingi Cord plus 000) y se deja insertado durante la toma de la impresión. Esta técnica tiene la ventaja de controlar mejor los exudados gingivales. También se controla mejor la hemorragia que se presenta en la mayoría de las veces con técnicas de un solo hilo retractor.




Especial cuidado se debe tener de no insertar el hilo fino muy profundo y recordar retirarlo después de la impresión. Para optimizar el tiempo de trabajo en el consultorio dental, el segundo hilo (ejemplo Gingi Cord Plus 0) se coloca y se deja in situ mientras se realizan todos los preparativos para la toma de impresión. Antes de tomar la impresión se retira cuidadosamente  el segundo hilo retractor y se procede a  la toma de impresión.

Como el hilo retractor absorbe líquidos es preciso remover este humedecido para evitar cualquier tipo de trauma al sulcus epitelial.




Agentes químicos

 

Varios agentes químicos se encuentran disponibles en el mercado para controlar los exudados gingivales y hemorragia y son esencialmente agentes vasoconstrictores o coagulantes. Estos agentes pueden ser utilizados solos o en combinación con un hilo retractor. 




Imagen 1

Gingimaster Plus es un químico relativamente nuevo y la pasta consiste básicamente de caolín y clorhidrato de alúmina.  Este material es muy viscoso y se mantiene rígido, desplaza los tejidos gingivales efectivamente del diente sin ocasionar trauma.  El Clorhidrato de alúmina ayuda a controlar mejor las hemorragias ya que este es un agente hemostático y astringente a la vez. 


Aplicación del Gingimaster Plus.

El aplicador (la punta)  se coloca en el cartucho y posteriormente estos dos elementos se insertan en la pistola. La pasta es inyectada lentamente en el sulcus y se deja por aproximadamente 2 minutos. Si se observa una zona que presente una ligera isquemia, esto significa que los tejidos se han desplazado correctamente, la pasta se remueve con agua y spray.



Imagen 2

Imagen 3

 
 
 
 
 
 
 
Imagen 4                                                                                                                  Imagen 5

Imagen 1 El aplicador de Gin
gimaster Plus en forma de pistola posee en la parte posterior un seguro que va a habilitar el movimiento del embolo inyector. Imagen 2 Se presiona hacia abajo el seguro para poder posicionar el embolo e introducir el cartucho de Gingimaster Plus. Imagen 3.  El embolo se encuentra totalmente hacia afuera, nótese que el seguro se mantiene presionado para poder realizar esta acción.

 

 


 

 

Imagen 6                                                                                                        Imagen 7

Imagen 8

Imagen 9
Imagen 4 y 5. Cartucho de Gingimaster Plus posee un tapa roscada fácil de remover. Imagen 6 caja con 10 piezas de puntas inyectoras. Imagen 7. El aplicador (la punta)  se coloca en el cartucho y posteriormente estos dos elementos se insertan en la pistola ( secuencia de imágenes 8 y 9)


Aplicador (pistola) Ergonómica.
Facilita el acceso oral, suministra la pasta de una manera precisa con el mínimo esfuerzo. Imagen 10


Imagen 10

 

Acción mecánica.
Gingimaster Plus tiene dos características principales ofrece una retracción química y mecánica, creando el espacio en el sulcus gracias a sus características optimas de viscosidad provenientes de su componente caolín. El tiempo que toma la retracción es aproximadamente 2 minutos y el sulcus se desplaza a lo ancho aproximadamente 0.5mm

 


 

Imagen a                                                                                                            Imagen b

Imagen a. Se realiza la reconstrucción del diente con ionómero de vidrio. Imagen b. Con la fresa de diamante DiaStar CF818T se realizan los ajustes necesarios a la preparación de corona total. Se alisan todas las paredes con la fresa paralela al eje longitudinal del diente.




Imagen c.  

Se aplica el Gingimaster Plus en la circunferencia de la preparación y se deja in situ por dos minutos. 





Imagen d


Imagen e

Imagen d y e. Se retira Gingimaster Plus con agua a presión y se verifica que el procedimiento de retracción se halla efectuado correctamente para poder proceder con la impresión.




Imagen f. Para realizar la impresión de manera correcta, se recomienda utilizar las puntas intraorales de ID IMPRESS para garantizar la impresión de la línea de terminación de la preparación. El material de impresión de cuerpo ligero se distribuye de manera uniforme una vez que se coloca en la cucharilla el cuerpo pesado de ID IMPRESS:




Imagen g. Nótese el excelente resultado de impresión por la combinación perfecta de Gingimaster Plus y ID IMPRESS. (Técnica mixta de un solo paso con dos materiales dentales de impresión de diferentes viscosidades)


Conveniente versatilidad.

Gingimaster Plus puede ser usado previo a la colocación de coronas, veneers y provisionales, preparación de clases II y V, colocación de bandas de ortodoncia y grapas para procedimientos operatorios.


Precauciones.
Es importante lavar perfectamente y verificar que Gingimaster Plus es removido en su totalidad del sulcus ya que su componente de clorhidrato de alúmina potencialmente podría inhibir la polimerización de algunos materiales de impresión (poliéteres por ejemplo)

Contraindicaciones.
Si existe presencia de enfermedad periodontal, o movimiento del órgano dental es totalmente contraindicado su uso. Si el paciente presenta alguna alergia al aluminio.

En resumen, podemos decir que Gingimaster Plus desplaza físicamente el tejido gingival para un acceso marginal adecuado, es seguro y no requiere de presiones y no existe el riesgo de rupturas del epitelio como cuando se trabaja con hilos retractores al momento del empacado. Mejor control de hemorragias y exudados creviculares. 




Electrocirugía

 

Este es el término para describir el procedimiento mediante el cual altas frecuencias de energía eléctrica sirven para cortar y coagular los tejidos blandos. Funciona con un electrodo que dirige la energía a través de una punta la cual se encuentra disponible en diferentes tamaños. La electrocirugía se puede usar en la retracción gingival en el acceso a márgenes sublinguales. Como todas las técnicas en odontología presenta algunas desventajas y solo por nombrar algunas, el costo, no se puede usar en pacientes con marcapasos, en la mayoría de los casos produce sensibilidad y en las manos de un operador no experimentado puede ocasionar trauma severo.



Curetage gingival

 

Es el termino para describir la remoción de la parte sulcal del epitelio al mismo tiempo que se prepara el diente. En esta técnica es obvio el trauma y esto involucra la remoción del margen gingival y la recuperación del mismo se compromete. En suma, es un procedimiento traumático- hemorrágico. Esta técnica ya no es usada en la odontología moderna y solo la mencionamos como un antecedente histórico.





Conclusión

 

El manejo atraumático de los tejidos dentales en la toma de impresiones proporciona al paciente confort durante y después la toma de estos negativos. Durante los procedimientos dentales es responsabilidad del clínico considerar las ventajas y desventajas de cada técnica anteriormente mencionada y cuál de ellas es más conveniente para el caso específico a rehabilitar  e involucrar procedimientos de mínima intervención en el lugar de la toma de impresiones para hacer de la restauración todo 


Bibliografía

 

1.- R.G. Craig. Review Of Dental Impression Materials. Department of Biomaterials, School of Dentistry, University of Michigan, Ann. Adv Dent Res 2(l):51-64

2.- Federico H. Barceló Santana et al. Materiales dentales. Conocimientos básicos aplicados.

3.-Herbert T. Shillingburg. Fundamentals of fix Prosthodontics. Chapter 15. provisional restorations. Quintessence Publishing Co, Inc. 2009.

4.- Irfan Ahmad. Protocols for Predictable Aesthetic Dental Restorations. Chapter 7. Temporary therapeutic restorations. 2006

5.- Carlos A. Muñoz-Viveros. SECTION B Impression Materials. Contemporary esthetic dentistry. Elsevier Mosby 3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri 63043.

6.- A.J.E. Qualtrough. Impression Taking. Indirect restorations. Further considerations. Page.139 Principles of Operative Dentistry.

7.- David Ricketts. Advanced operative dentistry. Chapter 13. Impression material and techniques page. 163-176

8.- Rupali Kamath et al. Advances in gingival retraction IJCDS, February 2011 2(1) International Journal of Clinical Dental Science.



 
 





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